– Våga tänja på gränserna

Magnus Wickman är professor i barnallergologi och arbetar på Sachsska barnsjukhuset i Stockholm. När Allergia möter honom på mottagningen rivstartar han genom att säga att sjukvården är väldigt bra på att sjukliggöra människor. Ett recept och en sjukskrivning, det är vad man har tid med som primärvårdsläkare när besöket inte får ta mer än 10-15 minuter. Det här menar han, är sjukvårdens stora dilemma.
–– Om man jämför med den alternativa medicinen så upplever jag att de har en bättre förmåga att ta tag i det friska hos individen, medan vi är väldigt bra på att odla det sjuka.
Det handlar om vilket förhållningssätt man som läkare har till sin patient, säger han. För en allergipatient betyder detta konkret: läkaren har gett dig en massa förhållningsorder och restriktioner under flera år och berättat om allt du inte får göra och allt du inte får utsätta dig för. Enligt Magnus Wickman borde läkaren istället ha talat om för dig vad du faktiskt kan göra, och hjälpa dig att våga tänja på gränser och ibland ta vissa risker.
När det gäller primärprevention, alltså att förebygga uppkomsten av allergi, har råden sedan 1970-talet varit både många och detaljerade. Trots att det inte funnits vetenskapliga belägg för att de faktiskt fungerar. Man skulle städa oavbrutet, inte hänga tvätt ute, vädra ofta, inte umgås med pälsdjur, inte ta in påskris och så vidare.
–– Det finns inte en studie som säger att det är så, säger Magnus Wickman. Av dem som har riktigt svår astma så är det kanske fem till tio procent som reagerar om det är lite dammigt. Men man har dragit på alla växlar och fått det till att gälla alla.

Graden av allergi spelar roll

Tidigare har man trott att en person som har en lindrig allergisjukdom och som utsätter sig för olika allergiframkallande saker och ämnen, riskerar att förvärra sin sjukdom. Idag är man inte lika tvärsäker. Om du till exempel är allergisk mot hund och har astma då kommer du att må sämre av att ha en hund boende hos dig. Men det finns ingenting som säger att du inte kan gå och hälsa på någon med hund, eller till och med sova över där, om det går bra för din astma. Det kanske räcker med att ta lite extra allergi- eller astmamedicin innan och då är det inga problem. Din astma kommer inte att förvärras av det.
Monica Arvidsson är överläkare och vuxenallergolog på Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg. Hon påpekar vikten av att se till graden av allergi. Förr har diskussionen varit onyanserad tycker hon, antingen har man varit allergisk eller så har man inte varit det.
–– Det går inte att generalisera så mycket. Vilken grad av allergi du har spelar stor roll. För råden till en lindrigt allergisk person ser helt annorlunda ut än de till en svårt allergisk person. Man måste individualisera råden ännu mer än vad man gör idag.
Magnus Wickman menar att det har skett en glidning i synen på allergi den senaste fem åren till att våga lite mer.
–– Men jag är också upplärd enligt det gamla synsättet. Det ska vara rent, tvättmedel som inte luktar, dubbla sköljprogram i tvätten och allt möjligt. Men så stöter man på familjer som inte följt de råden och som absolut inte är sjukare. Då måste man fråga vad det är som egentligen stämmer.
–– Vi läkare är ju rädda att någonting ska hända, därför sätter vi upp förbudsskyltar. Då slipper vi bli anmälda i alla fall. Men det vi gör är ju att lägga en enorm börda på relativt allergifriska personer.
Och kanske har vår nitiska renlighet och undvikande av allergener bidragit till att allergierna har ökat så mycket de senaste decennierna, även om man nu kan se att den stigande kurvan är på väg att plana av.
–– Det måste vara någonting i vår miljö eller livsstil som gjort att allergierna har ökat så mycket, säger Monica Arvidsson. Vi äter annan mat än vi gjorde förr och utsätts inte för godartade bakterier. Men de finns inga enkla sanningar, det är säkert en mängd olika faktorer som har spelat in.

Falska labbsvar komplicerar

Att få individualiserade och korrekta råd kräver förstås att den sjukvårdsinstans du råkar hamna hos har rätt kunskap och information. Och det är inte så säkert att de har. Det råder stor brist på allergologer, de flesta får inte träffa en specialist och det bidrar till att det ställs en hel del felaktiga diagnoser, och att det ges både farliga och onödiga råd. Även om detta i rättvisans namn även sker på specialistmottagningar. Särskilt gäller detta födoämnesallergi som anses vara extra komplicerat. Laboratoriesvar kan vara falskt positiva och det gäller att skilja äkta allergi från korsreaktioner.
Säg att du är allergisk mot björk. Du kommer till husläkaren och det bestäms att du ska testas för att se om du är allergisk mot någonting mer. Testerna kommer då att slå ut positivt för hasselnötsallergen trots att du klarar att äta hasselnöt och alltid har gjort det utan att få några som helst symtom. Du kan således korsreagera labbmässigt mot dessa båda, men inte kliniskt. Kroppen uppfattar hasselnötsallergenet som björk, därför blir det positivt.
–– Det är oerhört viktigt att bara testa för det som patienten upplever sig vara allergisk mot, annars får vi en massa falska positiva svar, säger Magnus Wickman. Att du testar positivt på ett allergitest betyder inte att du är sjuk, bara att du har bildat antikroppar mot allergenet, du är så att säga sensibiliserad. Bara 40 procent av dem som har bildat antikroppar får någon typ av reaktion.
Magnus Wickman menar att allergitesterna som de ser ut idag är tämligen meningslösa om de bara används som ja-nej-svar.
–– Jag vet inte hur många hundra tusen som finns ute bland befolkningen som tror att de är allergiska bara för att testerna har varit positiva.
För om du testas positivt mot ett ämne är risken stor att du får rådet att undvika detta. Trots att du kanske aldrig har haft några besvär eller symtom. Vill det sig riktigt illa, får du dessutom en adrenalinspruta utskriven. Helt i onödan.
–– Det har hänt och det kommer att fortsätta att hända att patienter får rådet att undvika en hel grupp födoämnen i de här fallen, säger Monica Arvidsson. Förutom att det gör livet väldigt besvärligt och skapar mycket oro och ger en försämrad livskvalitet, kan det dessutom vara direkt skadligt om man har utvecklat en tolerans mot födoämnet.

Att utveckla tolerans

Om du har antikroppar mot till exempel ägg, men tål att äta det utan några direkta symtom så innebär det att du har utvecklat tolerans mot ägg.
–– Då är det jätteviktigt att man fortsätter att äta ägg eftersom det upprätthåller toleransen i munhålan och mag-tarm-kanalen, säger Monica Arvidsson. Slutar man äta ägg i ett sådant här fall så kan toleransen försvinna så småningom. Och om patienten äter ägg igen kan en mycket kraftigare allergisk reaktion uppstå, kanske till och med en anafylaktisk chock.
Så rådet att undvika ett ämne, som du kanske har bildat antikroppar mot, men som du faktiskt tål att äta kan alltså vara direkt skadligt. Hur är det då för barn som inte har utvecklat någon allergi, och där immunsystemet inte är färdigutvecklat, kan undvikandet av vissa födoämnen ha samma effekt hos dem?

–– För några år sedan sa vi att om det fanns allergi i familjen så skulle man vänta lite med introduktion av fisk och ägg. Men nu har vi börjat lära oss att tidigt fiskintag kanske ökar chansen att du inte får astma eller till och med fiskallergi, säger Magnus Wickman. Så där har vi förändrat våra råd, vi har inga restriktioner längre när det gäller det.
Kroppen har stor förmåga till toleransutveckling när det gäller födoämnen, det står klart. Förmodligen har det med överlevnaden för mänskligheten att göra, säger Monica Arvidsson. Trots att det är främmande proteiner vi stoppar i munnen så måste vi kunna äta det, annars dör vi. Därför finns ett skydd och en toleransutveckling. Men hur är det då med allergi som sätter sig på luftvägarna? Som till exempel pälsdjursallergi, har vi förmåga till toleransutveckling där också? Och kan vi tappa toleransen och därmed riskera allergichock?
–– När det gäller luftvägar är det mer oförutsägbart, säger Monica Arvidsson. Det är ofullständigt kartlagt och ett område som skulle behöva studeras mer.
Magnus Wickman säger att en del nog kan bygga upp en tolerans när det gäller luftvägsallergi, medan andra gör det inte. Men han berättar också om en patient som var lindrigt hästallergisk under ett antal år och som sedan fick astma. Patienten fick då rådet att undvika hästar och gjorde så i fyra, fem år. Sen sker en direkt hästkontakt och patienten avlider till följd av ett svårt astmaanfall.
Så någon form av tolerans fanns ju eftersom patienten klarat att träffa häst tidigare.

Exponeras eller inte – hur vet man? Men när vet man om man ska utsätta sig för allergen eller inte? Och vem ska avgöra det?
–– När det gäller födoämnesallergi och man har undvikit ett ämne under lång tid så måste detta avgöras i samråd med en läkare, säger Magnus Wickman. Kanske måste en provokation göras för att se om patienten tål födoämnet. Jag skulle säga att hälften av de vi provocerar här på mottagningen har undvikit saker i onödan, för att de fått felaktiga råd.
Och detta är ett allt vanligare scenario på Sachsska barnsjukhuset. Föräldrar och barn kommer till mottagningen och gör en provokation under noggrann övervakning efter att i många år levt i tron om att barnet varit födoämnesallergiskt. Så får det reda på att så inte är fallet.
Den första reaktionen är lättnad. Sen kommer ilskan. ”Men vad i helvete”, här har vi levt med oron och pressen under tolv års tid, och nu säger ni så här?
Om man däremot har en lindrig luftvägsallergi så behöver man inte vara så orolig och kan själv avgöra vad man tål att utsätta sig för eller inte.
–– Det handlar om att göra en individuell bedömning, säger Monica Arvidsson. När det gäller födoämnen är det särskilt viktigt att patienten inte laborerar på egen hand. Men jag skulle säga att det är fler personer som undviker födoämnen i onödan, än tvärtom. Vi ägnar en hel del tid även på vuxensidan åt att friskförklara människor som trott att de varit sjuka.
Att bedömningen görs av sjukvården är förstås viktigt för att man ska kunna identifiera de som har en allvarlig allergi och som på riktigt riskerar att bli väldigt sjuka.
–– Det är oerhört viktigt att vi identifierar dem med svår allergi och att de får rätt råd och instruktioner, avslutar Magnus Wickman. Men vi måste sluta sjukliggöra folk som inte är det.