Revolution inom astmabehandlingen

Länge har astmabehandling varit synonymt med inhalationspreparat, enligt modellen ”one size fits all”. Nu finns en mer personligt anpassad medicinering med antikroppar runt hörnet. Inom tio år kan det ha skett revolutioner inom astmabehandlingen, säger professor Sven-Erik Dahlén.

Kvantiteten är snudd på hisnande: 500 miljoner människor i världen har astma. I Sverige är siffran nära en miljon. Många av dessa kan i perioder inte sköta sina jobb, har korttidsfrånvaro från skolan och kanske inte kan hänga med kompisar på idrottsaktiviteter, något som i sin tur kan orsaka sociala problem. Dessutom finns för barn risken med det rent kroppsliga – att inte växa och utvecklas ordentligt. Kort sagt: astma tvingar väldigt många människor, stora som små, att leva sina liv på halvfart.
Och även om astma i de allra flesta fall inte är en dödlig sjukdom, utan ”ett livslångt handikapp man bär med sig från vaggan till graven”, som Sven-Erik Dahlén uttrycker det, kan sjukdomen för en mindre grupp vara förenad med livsfara. Men – det är också den gruppen, med allra svårast astma, som har mest att vinna på de nya, biologiska läkemedlen med antikroppar som nu är på gång.

Tre viktiga studier
Under 20 års tid har astma betraktats som någonting som ska behandlas med inhalationssteroider och luftrörsvidgande, alla har fått samma behandling. Ju svårare astma, desto högre dos. Men nu vet man att det inte är en bra metod, eftersom olika sjukdomsmekanismer finns hos olika patienter. Sven- Erik Dahlén är professor och föreståndare för Centrum för Allergiforskning på Karolinska institutet med mångårig erfarenhet av just svår astma. Han berättar om tre studier som nyligen presenterades på den europeiska lungkongressen, ERS, i München som anses vara banbrytande och ett genombrott för personlig astmabehandling.
– I tre studier med lite olika upplägg har man fått samma, mycket goda effekt: minskat antal astmaanfall under ett års uppföljningstid genom att blockera en molekyl som heter interleukin-5.
Patienterna i studierna har alla haft riktigt svår astma som trots behandling med steroider inte blivit nämnvärt förbättrade och som trots steroider haft kvar så kallade eosinofila leukocyter, en sorts vita blodkroppar, i luftvägarna och i blodet.
–– Det är en liten målgrupp, men samtidigt vet vi att de tio procent som har svårast astma står för 40-50 procent av samhällskostnaderna och har 20-30 gånger högre dödlighet och en ökad risk för komplikationer, säger Sven-Erik Dahlén.
Att mäta framgången i antalet attacker anses vara ett bra och viktigt mått, eftersom man tror att inflammationen i luftvägarna blir värre och mer kronisk för varje gång. I en av studierna blev även den basala lungfunktionen bättre, även utan attacker. Samtliga studier visade också att patienterna fick bättre livskvalitet under behandlingen.

Framtidens behandling
Att nu kunna identifiera patienter med just de mekanismer som svarar bra på en viss behandling, är ett stort framsteg som bäddar för en skräddarsydd, individuell behandling, enligt Sven-Erik Dahlén. Och identifiera patienterna, det görs via biomarkörer som enkelt uttryckt är ämnen kopplade till ett visst medicinskt tillstånd. I de aktuella studierna användes biomarkörer för att mäta halten av eosinofiler i framför allt upphostningsprov, men även blodprov har använts. I framtiden kan man tänka sig att det även går att använda urinprov och utandningsprov.
–– Men interleukin-5 är inte den enda molekylen som kan påverka, det finns andra molekyler som vi tror kan vara sjukdomsdrivande hos vissa patienter och som det pågår studier om. Över huvud taget syftar den forskning vi bedriver nu till att identifiera biomarkörer för eosinofila leukocyter.
Visionen för framtidens behandling är denna: patienten kommer till vårdcentralen och använder där sin smartphone som är utrustad med ett munstycke för att mäta utandningsluften. Därefter lämnar hen ett urinprov, fyller i en enkät om besvären den senaste veckan och efter en halvtimme då proverna är klara får patienten en medicin som är anpassad efter den egna profilen. Om tio personer sitter i väntrummet med likartade astmasymtom, kommer de inte gå därifrån med samma medicin, utan med fyra, fem olika typer av behandlingar, förklarar Sven-Erik Dahlén.
–– Nästa generation forskare, läkare och vårdpersonal kommer ha stora möjligheter att behandla patienter på ett bättre sätt genom personlig medicinering och jag tror det finns unika möjligheter med så kallad smartphone-styrd astma management.
När är vi där?
–– Det är inte nästa år, men vi tror att både de europeiska och amerikanska läkemedelsmyndigheterna kommer att godkänna det som presenterades på kongressen i München inom ett par, tre år. Sedan behövs det tre, fyra år till för fler godkännanden och kombinerat med genombrott inom biomarkörforskningen gör att vi inom tio år har ytterligare fem skräddarsydda behandlingar för svår astma.

Gamla preparaten inte dåliga
Betyder det då att de gamla inhalationsmedicinerna är dåliga? Inte alls, menar Sven-Erik Dahlén. De fungerar utmärkt som basbehandling för de med lindrigare grad av sjukdom. De kapar toppen av besvären och gör att man mår tillräckligt bra för att fungera.
–– För en del räcker det. Men när det gäller svår astma är enormt många olika inflammatoriska vägar aktiverade. Vissa vägar tar steroiderna hand om bra, medan andra vägar inte påverkas alls av steroider.
Dessutom finns en vanlig missuppfattning kring astma att det alltid skulle bero på allergi. Så är det inte. Hos barn utlöses merparten av astma på grund av allergiska reaktioner, men hos vuxna är mer än hälften av alla astmapatienter inte mer allergiska än folk i allmänhet. Och de som är svårast sjuka av sin astma är till och med mindre allergiska än normalpopulationen, berättar Sven-Erik Dahlén.
–– Hos dem är det inte allergi som driver sjukdomen, utan det är luftvägarna det är fel på.
Sven-Erik Dahlén hoppas framöver att fler patienter inom primärvården kommer att kunna vara med i forskningsprojekt, ”det är alla patienters rätt”, och inte bara de som finns inom specialistklinikernas och universitetssjukhusens väggar.
För inte sällan är astmatiker inom öppenvården ofta underbehandlade, det har bland annat studier från Kanada visat. En förklaring är att de riktlinjer som finns för behandling av astma inte används i tillräcklig utsträckning, men också på egenvårdsbiten, att många patienter inte har lärt sig så mycket om sin sjukdom och hur man ska förhålla sig till den. Är det kallt och fuktigt ute behöver man tänka på det, och är man svårt pälsdjursallergisk och ska hem till någon som har katt, ja då är det bra att förmedicinera sig.
–– Man måste lära sig att leva med sitt handikapp, säger Sven-Erik Dahlén som själv är rejält allergisk mot pälsdjur och därför tar ett par allergitabletter och lite astmaspray innan han besöker sina släktingar med hund.
–– Men man ska inte behöva använda sina luftrörsvidgare åtta gånger om dagen, då är det något som är fel. Med tillräcklig behandling av inhalationssteroider och de tilläggsmediciner som finns redan idag, ska det gå att hålla emot, säger han.

Text Louise Cederlöf