Myten om sjukfrånvaron

Det var en dramatisk utveckling. På bara några år, från slutet på 90-talet till en bit in på 00-talet fördubblades statens kostnader för sjukförsäkringen. Sjuktalen skenade. Det kallades för epidemi, boom och rally och politiker, forskare och opinionsbildare tävlade om att leverera svaret på gåtan hur en av världens friskaste befolkningar kunde vara den mest sjukskrivna.
Ett par år dominerade idén om att 90-talskrisens nedskärningar och rationaliseringar skapat ett arbetsklimat som med effektivt tuggade sönder människor och kastade ut dem i sjukskrivning, och arbetslöshet. Men under 2002 vinner plötsligt synen på svensken som en inbillningssjuk fuskare mark. Regionala skillnader i sjuktalen uppmärksammas och media fylls snabbt av indignerade utfall mot bortskämda norrlänningar som hellre går sjukskrivna hemma i byn, där de kan fiska och ta hand om barnen, i stället för att flytta söderut och ta de jobb som bjuds.
Snart kan man defilera hem segern. Föreställningen att de ökade sjuktalen beror på fusk och överutnyttjande blir en dominerande hegemoni som omfamnas av de flesta samhällsaktörer.
Hela förloppet beskrivs ingående i statsvetaren Björn Johnsons bok ””Kampen om sjukfrånvaron”” från 2010. Johnson har inte bara analyserat de olika tolkningsriktningarnas envig om att få definiera problemet, han har också prövat deras rimlighet och konstaterar att ingen av dem håller streck – inte ens den ””vinnande”” föreställningen om överutnyttjande.
–– Många av förändringarna som genomförts i sjukförsäkringen under 2000-talet bygger på idéerna om överutnyttjade. Idéer som jag mycket tydligt har visat att de var överdrivna, säger Björn Johnson.

Rehabilitering

I boken plockar han metodiskt ner rimligheten i de olika förklaringsmodellerna, inte minst i den som hävdar att ökningen handlade om ett överutnyttjande, och lanserar istället en helt annan förklaring. De skenade sjuktalen var i själva verket en effekt av att rehabiliteringssystemet krackelerade efter 90-talets krisår och kommunala åtstramningar, menar Björn Johnsson.
Han lyfter fram sociologen Tor Larssons forskning som visar hur kommunerna efter krisen inte längre klarade av att erbjuda rehabilitering och stöd för att återkomma i arbete. Istället blev de kvar i sjukförsäkringen och sjukskrivningsperioderna blev allt längre. Tor Larsson kom fram till att 84 procent av ökningen av sjuktalen berodde på att sjukskrivningarna blev längre. Bara 16 procent handlade om ett ökat antal sjukfall.
Orsaken till att sjukskrivningarna blev längre förklarar Larsson med att det strukturerade rehabiliteringsarbete som under 70- och 80-talen framgångsrikt hade hjälpt människor tillbaka till arbete inte längre fungerade och som i efterdyningarna av 90-talskrisen kollapsade totalt mot slutet av decenniet.
–– Det har blivit den borgerliga regeringens sista försvarslinje att påstå att vi inte vill tillbaka till den situationen vi hade tidigare, där vill jag invända: vilken situation talar man om? Det fanns ett betydligt mer utvecklat rehabiliteringsinslag i sjukförsäkringen på 80- och 90-talet. Det vill jag gärna ha tillbaka i modern form.
–– Det ””reformarbete”” regeringen har genomfört har ju framförallt inriktat sig på försäkringens villkor och den försäkrade individen. Det har inte alls riktat in sig på arbetsgivaren eller förutsättningarna för rehabilitering. Det är en stor brist som behöver adresseras.
Men att en lösning på det problemet kommer ut av den pågående Socialförsäkringsutredningens arbete är kanske att hoppas på för mycket. Björn Johnson har försiktiga förväntningar på utredningens arbete.
–– Det som talar för att den utredningen kan resultera i konkreta resultat är att det är en parlamentarisk utredning. Men frågan är så politiskt kontroversiell att utredningen mycket väl kan bryta samman. Mycket talar för att man inte kommer att nå ett gemensamt förslag och att det blir flera reservationer.

Nytt regelverk

Björn Johnson menar att både den nuvarande regeringen och tidigare socialdemokratiska regeringar har ett ansvar för att idéerna om överutnyttjande fått sådant genomslag i debatten om sjukförsäkringen. Redan under den socialdemokratiska tiden vid makten lanserades breda insatser mot fusk och överanvändning. Försäkringskassan skulle inte bara värdera sjukskrivningar, man fick också extra resurser för att jaga och lagföra fuskare.
Men det var när Fredrik Reinfeldt och den borgerliga alliansen fick makten efter valet 2006 som socialförsäkringens regelverk blev rejält omstöpta. Taket i sjukförsäkringen sänktes, avgifterna till a-kassan höjdes och vid halvårsskiftet 2008 infördes Rehabiliteringskedjan som med fasta tidsgränser och frekvent återkommande kontroller av arbetsförmågan skulle se till att ingen som har den allra minsta arbetsförmåga blir kvar i sjukförsäkringen.
Björn Johnson är kritisk till utvecklingen. Både när det gäller lösningar i den förda politiken men också mot att föreställningar som växer fram i mediedebatten kan bli etablerade sanningar inom politiken.
–– Att media inte kan hantera någon större bredd i debatten är i sig ingenting konstigt. Nyanserna finns inte där, men de måste finnas på andra arenor, i utredningsväsendet, i remisser och propositioner. Där tycker jag att vi har ett problem i dag.
–– Det offentliga utredningsväsendet har degenererat. Förr tillsatte man breda utredningar med de främsta experterna från akademin som tog fram väl underbyggda förslag som sedan remissbehandlades. På så vis lyckades man jämka samman flera olika samhällsperspektiv. Det var en av styrkorna med den svenska utredningsmodellen. När man nu tillsätter en större utredning är det ofta för att gömma undan frågan, säger han
Han är särskilt kritisk till den förra socialförsäkringsutredningen, som leddes av Anna Hedborg och lämnade sitt slutbetänkande 2006
–– En av de sämsta utredningar jag någonsin stiftat bekantskap med, den var så ensidig.

Kontroversiellt

Den pågående parlamentariska socialförsäkringsutredningen har Björn Johnson ännu inte hört någonting från.
–– Det förvånar mig lite att de inte har tagit kontakt med mig, jag utgår från att de har läst min bok, säger han.
Ändå kanske det inte är så förvånande. Sedan Johnson presenterade sin bok förra året har han varit en flitig gäst inbjuden hos till fackliga organisationer, patientföreningar och Vänsterpartiet, medan intresset har varit betydligt svalare längre höger ut på den politiska skalan.
–– Jag har inte blivit inbjuden till något av de borgerliga partierna, där är mina slutsatser kontroversiella.

Vilka föreställningar är det då som styr debatten om socialförsäkringen idag? Björn Johnson säger att han inte kan svara rakt av på den frågan.
–– Det är rätt uppenbart att den här debatten har försvunnit igen. Vi talar inte om sjukförsäkringen längre och mediernas intresse har svalnat. Däremot tror jag att när vi närmar oss nästa val kommer den här frågan tillbaka, säger Björn Johnson.
Senast frågan var uppe på dagordningen, inför valet 2010, var det dock inte idén om överutnyttjande som styrde debatten.
–– Jag beskriver ju hur det har växt fram konsensus om synen på överutnyttjande. Pang bom i december 2009 vänder det och debatten får istället fokus på enskilda fall och personer som utförsäkras. Sedan dess har det varit ett jäkla gnällande helt enkelt, och det är ett gnällande som drivs av oppositionen, som också har ett stort ansvar för att det ser ut som det gör, säger Björn Johnson.

Privata försäkringar

Läser man direktiven till Socialförsäkringsutredningen talas det mycket om effektivitet och försäkringsmässighet. Överutnyttjande nämns visserligen på några ställen i texten som ett hot mot långsiktig stabilitet och hållbarhet. Betoningen på försäkringsmässighet fanns redan hos 2006 års socialförsäkringsutredning som föreslog att socialförsäkringen skulle placeras utanför statsbudgeten.
Björn Johnson ser flera problem med att använda den privata försäkringsbranschens syn på försäkringsmässighet i en allmän försäkring, och han tror inte att förslaget att placera försäkringen utanför statsbudgeten blir verklighet.
–– Idag är sjukförsäkringssystemet gravt överfinansierat. Staten tar in miljarder i vinster för att utnyttjandet är lågt – vinster som har använts för att finansiera regeringens stora skattesänkningar. Det handlar om 20 till 30 miljarder som skulle behöva tas in på annat sätt, säger Björn Johnson.
Däremot finns det en uppenbar risk att vi går mot ett ökat inslag av privata försäkringar, tror han.
–– Jag tror absolut att det finns en risk för det. Redan idag är vi inne i en sådan utveckling eftersom villkoren i sjuk- och arbetslöshetsförsäkringarna är så dåliga att många inte klarar sig på ersättningen. Sedan länge har vi haft fackliga tilläggsförsäkringar, men nu börjar vi få genuint privata försäkringar, där bolagen måste göra en helt annan individuell riskbedömning, säger Björn Johnson.
–– Ju mer vi försämrar socialförsäkringen desto mindre legitimitet får den bland allmänheten. Vilket leder till att man blir mindre villig att betala skatt eller sociala avgifter till den. Det kan delvis vara en medveten strategi från borgerliga regeringen.