Medicinen som kan göra underverk
Som Allergia berättat om i tidigare nummer finns ett nytt användningsområde för astmamedicinen Xolair, nämligen behandling av bland annat födoämnesallergi. Men hur fungerar egentligen medicinen och för vem är den tillgänglig? Professor SGO Johansson reder ut begreppen.
– Xolair fungerar utmärkt om du har en IgE-medierad allergi, om sedan besvären sitter i luftvägarna, mag-tarmkanalen eller i huden spelar ingen roll, säger S Gunnar O Johansson, professor vid enheten för klinisk immunologi och allergi på Karolinska institutet.
Men vi tar det från början. Det verksamma ämnet i Xolair heter omalizumab och är en så kallad IgE-blockerare. Den trycker undan IgE-antikropparna som orsakar en allergisk reaktion, förutsatt att allergin är orsakad av en IgE-antikroppsinflammation och att dosen anpassas efter individen. Om allergin inte är IgE-medierad, har Xolair ingen effekt.
När IgE-antikropparna väl är ur vägen, kan man göra en oral hyposensibilisering ett slags vaccinering genom att sakta introducera, äta och vänja kroppen vid det födoämne man är allergisk mot helt och hållet utan risk för anafylaxi och besök på akuten. Samma förhållande gäller för inhalationsallergi, det vill säga allergi mot till exempel pollen eller pälsdjur. Ges Xolair innan, och sedan parallellt med hyposensibiliseringen, är man skyddad från farliga reaktioner.
Skulle hellre avstå
SGO Johansson tycker det borde vara självklart för behandlande läkare att använda Xolair som skydd vid alla födoämnesprovokationer.
– Det är oetiskt och dumdristigt att starta födoämnesbehandling utan Xolairskydd eftersom det är förknippat med så mycket biverkningar och reaktioner. Ändå görs det inte idag. Om jag hade ett födoämnesallergiskt barn skulle jag aldrig tillåta oral hyposensibilisering utan Xolair. Då skulle jag hellre fortsätta skydda barnet med vanliga allergimediciner och genom att informera folk i omgivningen om allergin, säger SGO Johansson.
Oral hyposensibilisering under Xolair paraply det är ett projekt som SGO Johannson och KI-kollegan Anna Nopp just nu arbetar med. 18-åriga Natalie Rasimus, som Allergia tidigare berättat om, var först ut i Sverige att behandlas med Xolair i samband med oral hyposensibilisering. Behandlingen utfördes av överläkare Caroline Nilsson på Sachsska barnsjukhuset och sedan dess har ytterligare två ungdomar med födoämnesallergi behandlats. Dessutom pågår behandlingen av två vuxna personer med inhalationsallergi i Lund. Nu är förhoppningen att redan i höst, eller i början av nästa år, sätta samman en grupp om 20-30 barn och ungdomar under överseende av Caroline Nilsson vid Sachsska barnsjukhuset, och genomföra en studie av Xolair och oral hyposensibilisering.
– Vi ska studera det systematiskt, men vi kommer inte att ha med en kontrollgrupp utan Xolair, det törs vi inte. Vi kommer att titta på allergi mot jordnöt, och eventuellt mjölk och ägg.
Istället för pricktest
För att ta reda på en persons allergikänslighet används i regel pricktest och patientens sjukdomshistoria. Men de här standardtesterna är trubbiga och ger osäkra svar, anser SGO Johansson.
– Ett positivt hudtest kan du få nästan på vem som helst och den mäter inte hur allergisk patienten är. Och hur patienten upplever sina besvär är också väldigt svårt att tolka.
På kliniskt-immunologiska laboratoriet vid Karolinska universitetssjukhuset i Solna används istället numera något som heter CD-sens. Det har funnits sedan 60-talet, men inte använts i någon större utsträckning. Med CD-sens mäts graden av allergikänsligheten hos personen utan att tillföra allergenet via munnen, luftvägarna eller på huden. I CD-sens exponeras istället personens basofila granulocyter (vita blodkroppar) för allergenet i ett blodprov, vilket gör det både säkrare och mer korrekt, enligt SGO Johansson.
– Vi vill minska ner antalet provokationstester och istället satsa på CD-sens. Det är viktigt eftersom Xolair bara har effekt vid IgE-antikropsinducerad inflammation och den informationen kan man inte få via pricktest. Därför är pricktest inte till någon hjälp i det här sammanhanget.
Än så länge är det bara på Karolinska i Solna som CD-sens analyseras rutinmässigt. Men någon gång under innevarande år kommer det förhoppningsvis att finnas tillgängligt även i Uppsala, Göteborg och Lund.
Behandlingstid och dosering
Den rekommenderade förberedande behandlingstiden med Xolair är fyra månader. Därefter, innan behandlingen påbörjas, kontrolleras CD-sensvärdet och om det är negativt kan hyposensibiliseringen starta. Efter cirka två månader kontrolleras CD-sens igen och om det fortfarande är noll, fortsätter man med nedtrappning av Xolair och sätter patienten på underhållsdos i ett år, samtidigt som CD-sens hela tiden kontrolleras.
Men det händer att CD-sens inte är negativt efter de första fyra månaderna och då kan dosen behöva dubbleras ett flertal gånger och den inledande behandlingstiden förlängas några månader innan den orala hyposensibiliseringen kan starta.
Om det initiala IgE-värdet, så kallat total-IgE är högt, låt säga 500, är det lätt att trycka ner IgE-antikropparna till en negativ nivå. Men om värdet är 15, krävs helt andra doser, berättar SGO Johansson.
– Det är de med låga IgE-nivåer och relativt höga IgE-antikroppsvärden som har värst problem och där har vi behövt fyrdubbla dosen för att personerna ska bli helt friska.
Enligt SGO Johansson är dock de rekommendationer som godkänts av Europeiska läkemedelsmyndigheten inte alltid optimala. Doseringen är för låg och förordad undersökning innan behandling stavas just pricktest.
– Som ett resultat av det har många patienter upplevt att de inte blivit hjälpta av Xolair, och tacka för det, om medicinen har satts in på felaktiga grunder eller i för låg dos. Om medicinen sätts in på rätt indikation och i rätt dos så gör den underverk.
Fler får chansen
Och då kan man diskutera vad det underverket är värt. För det brukar nämnas i sammanhanget att Xolair är en dyr medicin som man inte kan stå på hur länge som helst.
– Men då får man fundera på vad ett läkarbesök kostar, och en provokation med all personal som måste vara runt patienten en dag per misstänkt allergen. CD-sens kostar ungefär 2000 kronor att göra, och om du i och med det undviker att spruta Xolair för 3000 kronor var fjortonde dag i åtta veckor så har du sparat mycket pengar.
– Hur länge sitter effekten i? Vad händer när man slutar med Xolair?
– Det vet vi inte riktigt idag. Det kan hända att någon blir positiv i CD-sens igen om vi sänker dosen för mycket, men då får vi höja tillbaka. Vad vi inte heller vet, är effekten av oral hyposens om det är så att du neutraliserar IgE-antikropparna och blockerar dem så länge som behandlingen pågår, men när den slutar kommer de tillbaka. Eller om du under de år du äter höga doser kanske lär immunsystemet att reagera på ett annat sätt och plötsligt slutar tillverka IgE-antikroppar.
– När kommer Xolair vara tillgänglig för alla som behöver den?
– Det handlar framför allt om att läkarna måste ta till sig det här sättet att se på allergiska sjukdomar. Är de IgE-medierade är Xolair ett mycket intressant läkemedel vars verkan kan följas med CD-sens, men ingen annan enkel metod. Vi tycker att CD-sens har fått ett genombrott under hösten och våren och uppmärksammats en hel del.
– Förutsättningarna finns i alla fall i Stockholm, Uppsala, Göteborg och Lund att använda kombinationen Xolair/CD-sens som en klinisk behandlingsform, och det snart. Och både barnkliniken på Karolinska sjukhuset och Sachsska barnsjukhuset har infört att ingen får startas på Xolair utan att det först har gjorts en CD-sens, avslutar SGO Johansson.